考点解读|口腔医师：根尖周病

本周为各位同学推送的是口腔组织病理学考点：根尖周病。

2. 病理变化：早期可见根尖周区组织血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管，此阶段称急性浆液性根尖周炎。随着炎症继续发展，有大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成，并向邻近骨髓腔扩展，产生局限性的牙槽突骨髓炎，此时称急性化脓性根尖周炎，也称急性牙槽脓肿。脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞，周围有中性粒细胞围绕，边缘区可见巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞。

3. 化脓性根尖周炎的排脓途径

（1）最常见的排脓途径是经黏膜、皮肤排脓，即通过根尖区骨松质到达牙槽骨的骨外板，经外板的哈弗管到达骨膜下形成骨膜下脓肿。由于骨膜致密，脓肿压力最大，疼痛达到最高峰，一旦脓液穿破骨膜突破黏膜或皮肤时疼痛缓解，突破口位置多靠近唇、颊侧牙龈。

（2）根管粗大和根尖孔也较大的牙可经龋洞排脓。

（3）有严重牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓。

慢性根尖周炎包括慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿和根尖周囊肿。

1. 慢性根尖周脓肿的病理变化 

肉眼观察拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积，根尖粗糙不平。镜下观察可见肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，周围有中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。若由急性牙槽脓肿转变来，根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕，和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。

有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬，为复层鳞状上皮。上皮可来源于Malassez上皮剩余、肉芽肿内的上皮，也可由口腔黏膜或皮肤上皮经瘘管口长入。瘘管壁上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血。

2. 根尖周肉芽肿的病理变化

慢性根尖周炎中最多见的是根尖周肉芽肿。它是指根尖周牙周膜受根管内病原慢性刺激，表现为以增生为主的炎症反应，肉芽组织形成。多为一开始就作为一种慢性过程而发病，极少数也可能由急性根尖周炎转变而来。

肉眼所见：根尖周肉芽肿为附着于牙根尖部的一团肉芽组织，一般约绿豆大小，外面有纤维组织包绕，且与牙周膜连续，致使其附着于根尖，纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔，可随拔牙时一同拔出。

显微镜下观察：慢性根尖周炎以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。肉芽组织内除慢性炎症细胞浸润外，可见血管内皮细胞和成纤维细胞增生，新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。另有胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解呈梭形、针形裂隙，周围见异物型多核巨细胞。

（1）根尖周肉芽肿内有上皮存在，其上皮来自：

1）牙周膜的Malassez上皮剩余，见于绝大多数病例。

2）口腔或皮肤上皮，见于有瘘管口病例，上皮可经瘘管长入。

3）牙周袋上皮，由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来。

4）呼吸道上皮，见于病变和上颌窦相通时。

（2）根尖周肉芽肿的发展变化：

1）当身体抵抗力较强而病原刺激较弱时，肉芽组织纤维成分增多，牙槽骨吸收暂停或有修复，病变缩小；相反，当机体抵抗力低下而病原刺激增加时，则炎症成分增加，破骨细胞活跃，病变范围增大。

2）慢性根尖周肉芽肿可随条件变化而急性发作。因此，慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀的病史，可出现急性根尖周炎的症状，若有脓肿形成则发展成为急性牙槽脓肿。

3. 上皮性根尖周肉芽肿，由于上皮炎性增生可导致炎性根尖周囊肿形成。上皮性根尖周肉芽肿向根尖周囊肿的转化可通过以下方式：

（1）增生的上皮团、中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，发展为囊肿。

（2）增生上皮被覆脓腔，当炎症减轻后变为囊肿。

（3）被增生上皮包裹的炎性肉芽组织发生退变、液化，形成囊腔。

4. 某些年轻患者在抵抗力很强、感染轻微的低度刺激作用下，肉芽肿可呈现修复性反应，炎症减轻，吸收处骨质重新沉积，骨小梁增生，骨髓腔缩小，髓腔中纤维组织增生，散在慢性炎性细胞浸润。与此同时牙骨质也可在根面沉积，牙骨质过度增生。X线片可见一阻射区，与周围正常骨分界不清，此又称为致密性骨炎。